2024年6月10日18時許（北京時間，下同），托里縣應急管理局接到群眾電話舉報，反映：“溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部2023年12月6日在13中段采場打天井時發(fā)生一起人員跌落事故，致一人死亡”。托里縣委、縣政府領導高度重視，安排縣應急管理局組織人員于2024年6月11日前往托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦，開展案件初核工作。經初步核實，舉報人反映情況屬實：2023年12月6日，溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部在13中段201西天井內檢撬作業(yè)時發(fā)生一起人員高處墜落事故，造成1人死亡，未按規(guī)定上報事故。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)，托里縣人民政府于2024年6月21日批準成立由縣人民政府分管領導任組長，縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等相關單位負責同志任成員，邀請檢察院參加，組成溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部“12·6”跌落亡人事故聯合調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組全面開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，經過勘查事故現場、查閱有關資料、調取相關材料、調查詢問有關當事人和綜合研判分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，查明了事故瞞報情況，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司，成立于2004年4月16日，位于塔城地區(qū)托里縣廟爾溝鎮(zhèn)包古圖礦區(qū)，北西距托里縣城125公里，南東距奎屯市130公里，北東距克拉瑪依市70公里，是集黃金采選一體的礦山企業(yè)，現有職工240人，9個職能部室，3個輔助生產單元，3個生產車間，配備專職安全管理人員11人，特種作業(yè)人員48人；公司注冊資本金3000萬元；統一社會信用代碼：916542247611090438；企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：孫某翔，經營范圍：黃金探礦、采選冶煉及副產品加工銷售。（新）采礦許可證證號：C6500002011024120106993，開采礦種：金礦、銀、硫、砷，生產規(guī)模：20萬噸/年，礦區(qū)面積1.1917平方公里（開采深度760米至-777米標高，共有7個拐點圈定），有效期限：自2022年7月19日至2025年3月14日。安全生產許可證編號：（新G）FM安許證字[2022]金礦001號，有效期自2022年2月11日至2025年2月10日。期間，公司根據國土資源廳頒發(fā)的深部《探礦權》考慮后期長遠發(fā)展，做了以下幾方面具體工作。2012年4月5日，新疆維吾爾自治區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦二期開拓及深部探礦工程提交的《初步設計》《安全專篇》進行了審查批復（非煤項目設施設計審字〔2012〕010號）；2020年11月4日，塔城地區(qū)應急管理局對托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司新疆托里縣闊個沙也金礦提交的《深部（200至-500m）坑探工程》《設計安全專篇》進行了審查批復（非煤項目設施設計審字〔2020〕09號）；2022年8月18日，塔城地區(qū)應急管理局對托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司新疆托里闊個沙也金礦《采礦技改工程安全設施設計》進行了審查批復（塔應急非煤項目安設審字〔2022〕9號），非煤礦山（深部探礦工程）安全設施“三同時”審批程序符合規(guī)定。
2.溫州長峰礦山工程有限公司，成立于2013年11月26日，法定代表人林某有，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：9133032708427266XW，注冊資本金5億元，注冊地為浙江省溫州市，營業(yè)期限：2013年11月26日至長期。具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：D133195194，有效期：2023年12月22日至2028年12月22日。安全生產許可證編號：（浙）FM安許證字（2024）CCJ011號，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)（限4個項目），有效期：2024年8月3日至2027年8月2日。主要負責人、安全管理人員安全資格證齊全有效。
3.溫州長峰礦山工程有限公司駐招金北疆礦業(yè)有限公司項目部成立于2021年7月21日，項目部主要負責人朱某，主持項目部全面工作。項目部下設安全科，現有人員107人，其中主要負責人1人、項目副經理1人、安全科科長1人、專職安全員3人、生產技術員4人。持有特種作業(yè)操作證人員12人，持有爆破作業(yè)證人員21人。主要負責人、安全管理人員安全資格證齊全有效。2023年4月22日，采掘施工合同到期后，托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司與溫州長峰礦山工程有限公司續(xù)簽《托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司采掘工程承包合同書》《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，并在塔城地區(qū)應急管理部門辦理了《外來施工單位資質備案》，有效期自2023年4月22日起至2024年12月31日止。
二、事故發(fā)生經過及救援善后情況
（一）事故發(fā)生經過
2023年12月6日8時30分左右，托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司和溫州長峰礦山工程有限公司項目部當日帶班領導聯合組織召開班前會，羅某生、皮某才等15人參加會議。當日項目部帶班隊長李某峰安排羅某某、后某平、羅某生3人為一班組前往13中段201西天井開展檢撬排險作業(yè)，安排皮某才、林某崗為一班組前往13中段59線進行鑿巖作業(yè)。
8時50分左右，李某峰帶領兩個班組一同入井，到達13中段作業(yè)面后，李某峰先帶領皮某才班組前往東巷作業(yè)面進行現場檢查及安全確認，羅某某、后某平、羅某生3人班組按照班組會安排自行前往作業(yè)點。9時15分左右，羅某生3人班組進入13中段201西天井作業(yè)點，因前一天下午進行了爆破作業(yè)，羅某某讓羅某生先對201西天井內的氣體進行檢測，在氣體檢測正常的情況下，在天井上部加掛一節(jié)人行梯后開展檢撬排險。隨后羅某某和后某平一同前往約23米遠的201東采場進行檢撬作業(yè)。9時40分左右，皮某才前往西巷檢查風水管路，路過13中段201西天井時發(fā)現羅某生躺在西天井底部，右后腦有血跡，處于昏迷狀態(tài)。期間，招金北疆當日帶班領導王某前往12中段對所有作業(yè)點位進行安全檢查確認，11時35分左右巡查至13中201西天井附近，未發(fā)現有人員作業(yè)后就前往其他中段開展檢查。
（二）救援及善后情況
皮某才發(fā)現羅某生受傷后，立即返回東巷向李某峰匯報，9時45分左右李某峰接到匯報，立即安排皮某才前往碼頭門拿取擔架，9時48分左右李某峰趕到事故現場，查看羅某生傷勢后，9時51分用手機微信語音向王某盤匯報有人員受傷需要緊急送往醫(yī)院進行救治，9時54分王某盤聯系救援車到出井口等待，并安排信號工將罐籠下放至13中段等待救援提升，10時左右王某盤向項目部經理朱某匯報，因朱某在飛機上電話未接通，就將情況電話匯報給陳某平。10時10分左右李某峰和皮某才將傷者羅某生抬至井口救援車輛，陳某平和黃某常立即將傷者送往克拉瑪依中心醫(yī)院，11時左右到達克拉瑪依中心醫(yī)院進行搶救，11時20分左右羅某生經搶救無效，宣布死亡。
事故發(fā)生后，溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部陳某平讓羅某某通知羅某生家屬前往克拉瑪依市中心醫(yī)院，當天與家屬溝通協調確定將死者羅某生運往奎屯殯儀館進行入殮。12月9日項目部陳某平與死者家屬協商達成協議，賠償羅某生一次性工亡補助金122萬元，事故善后工作處理完畢。
三、事故瞞報認定情況
事故發(fā)生后，溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部沒有申請工傷賠付，而是與死者家屬私下協商處理了死者善后等事宜，項目部主要負責人朱某未向溫州長峰礦山工程有限公司及其單位主要負責人報告，也未向托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司、托里縣人民政府報告，導致溫州長峰礦山工程有限公司及其單位主要負責人、托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司及其單位主要負責人對這起事故不知情，未向縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門報告事故情況。依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》中華人民共和國應急管理部令（第14號）第五條第（四）項的規(guī)定，屬于瞞報事故。
四、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失情況
（一）事故造成1人死亡
羅某生，男，漢族，生前系溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部井下鉆工，在事故中死亡。
（二）直接經濟損失
事故造成直接經濟損失122萬元人民幣。
五、事故發(fā)生的原因及事故性質
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部井下鉆工羅某生高處作業(yè)時未按照《采掘作業(yè)頂板管理制度》正確佩戴安全帶，在帶班人員未到作業(yè)現場確認安全與無人監(jiān)護的情況下進入天井進行檢撬排險，致使從13中段201西天井梯子上失足跌落，后腦顱骨損傷，導致事故發(fā)生。
2.間接原因
（1）溫州長峰礦山工程有限公司安全生產主體責任落實有欠缺，未定期對所屬項目部進行安全督導、檢查和考核；駐招金北疆項目部安全生產責任壓的不實不細，未有效教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未采取有效措施防范員工“三違”行為，制度執(zhí)行與工作實際存在脫節(jié)現象；項目部安全管理人員安全意識淡薄，重效益、輕安全，未嚴格履行安全生產工作職責，監(jiān)督檢查流于形式；井下現場作業(yè)人員文化水平低，安全知識、技能匱乏，接受規(guī)章制度管理的意愿不強，對作業(yè)現場安全風險認知能力不足。
（2）托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司未認真落實安全生產責任制、安全生產管理制度，對項目部安全生產統一協調、監(jiān)督管理不到位；企業(yè)負責人未有效落實安全管理制度和全員安全生產責任制，對項目部安全生產工作督促、檢查力度不夠；當班井下帶班領導履行崗位職責不到位，對重點部位、危險作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)督巡查不及時，未及時發(fā)現消除安全隱患；安全管理人員對作業(yè)現場安全失察失管，未督促現場作業(yè)人員嚴格落實安全生產管理制度，對井下施工作業(yè)過程中存在的安全隱患和違章作業(yè)行為排查不及時。
（二）事故性質
經調查認定，本起事故為一般生產安全責任事故，且屬于瞞報事故。
六、事故責任認定及處理建議
（一）免予追究責任人員
羅某生，溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部鉆工，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的責任人員
1.孫某翔，托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司總經理，主持公司全面工作，對公司的安全環(huán)保、生產經營工作全面負責，履行安全生產第一責任人職責不到位，對項目部安全生產工作督促、檢查力度不夠，督促落實隱患排查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款，計陸萬壹仟捌佰伍拾壹元整（￥61851）。
2.王某，托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司副總經理，負責礦山采掘生產、基建技改、項目建設等工作，對職責范圍內的安全環(huán)保工作負直接領導責任，具體分管生產科、供應科、采礦一車間、采礦二車間。履行當班井下帶班領導崗位職責不到位，對重點部位、危險作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)督巡查不及時，未及時發(fā)現消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款，計叁萬貳仟玖佰陸拾陸元整（￥32966）。
3.叢某鵬，托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司安全副總監(jiān)兼安環(huán)部部長，具體負責公司安全生產工作，對作業(yè)現場安全監(jiān)督管理有欠缺，未督促現場作業(yè)人員嚴格落實安全生產管理制度，對井下施工作業(yè)過程中存在的安全隱患和違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之二十的罰款，計貳萬肆仟玖佰玖拾陸元整（￥24996）。
4.林某有，溫州長峰礦山工程有限公司法定代表人，企業(yè)安全生產第一責任人，未有效履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，未有效貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規(guī)，落實安全生產責任制不到位，督促檢查公司安全生產各項管理制度落實情況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）（二）（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款，計伍萬柒仟陸佰元整（￥57600）。
5.朱某，溫州長峰礦山工程有限公司駐招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部第一、二、三、四分礦項目部主要負責人，主持項目部全面工作。對項目部安全管理不到位，安全生產責任壓的不實，教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不夠，未采取有效措施防范員工“三違”行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第二十一條第（一）（二）（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任，并瞞報事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二項、第九十五條第（一）項的規(guī)定，撤銷其主要負責人安全資格證，并處上一年年收入百分之四十的罰款；依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十一條第（一）項的規(guī)定，對其處上一年年收入百分之八十的罰款。以上兩項合并對其處上一年收入百分之一百二十的罰款，計壹拾肆萬零叁佰叁拾肆元整（￥140334）。
6.劉某章，溫州長峰礦山工程有限公司駐招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦第一、二、三、四分礦項目部安全科科長，負責項目部日常安全生產管理與監(jiān)督檢查，督促項目部落實各項工作計劃和查處整改事故隱患，未嚴格履行安全生產工作職責，監(jiān)督檢查流于形式，對員工安全生產責任壓得不實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）（六）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款，計叁萬壹仟玖佰叁拾元整（￥31930）。
7.李某峰，溫州長峰礦山工程有限公司駐招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦第一、二、三、四分礦項目部副總工程師，未嚴格落實帶班領導工作責任，對井下安全隱患監(jiān)督檢查不到位，未及時到達作業(yè)現場進行安全確認，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）（六）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款，計貳萬叁仟貳佰捌拾伍元整（￥23285）。
（三）對事故責任單位的行政處罰建議
1.溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部瞞報生產安全事故，未按照規(guī)定時限向安全監(jiān)管部門報告事故情況，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（一）項的規(guī)定，處壹佰伍拾萬元整的罰款（￥1500000）。
建議由托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司解除與溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部的采掘工程承包合同書。
2.托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司未認真落實安全生產責任制、安全生產管理制度，安全監(jiān)督檢查不到位，發(fā)生一起人員高處墜落事故，致一人死亡，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條，對事故發(fā)生負有責任。建議按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項的規(guī)定，對其處陸拾萬元整的罰款。（￥600000）
七、其他違法行為的處理建議
經事故調查組調查，發(fā)現溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司闊個沙也金礦項目部安全監(jiān)督檢查不到位，未督促職工系好安全帶，將安全帶鎖扣系掛在安全處，違法了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零一條第（三）項和《新疆維吾爾自治區(qū)應急管理系統自由裁量基準》49.5.1的規(guī)定，對托里縣溫州長峰礦山工程有限公司駐托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司項目部處貳萬元整的罰款。（￥20000）
八、防范整改措施建議
（一）托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司對重新選定的工程承包單位要切實加強管理，督促項目部認真落實企業(yè)主體責任。一是加強現場安全管理，嚴格落實安全技術措施，安排安全員對重點環(huán)節(jié)、關鍵部位進行盯守，跟蹤檢查規(guī)程措施在現場落實情況，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。二是加強隱患排查治理，結合非煤礦山隱蔽致災因素普查、金屬非金屬礦山安全設施設計合規(guī)性診斷、標準化創(chuàng)建等重點工作，認真對照檢查表，扎實開展全覆蓋式的安全隱患排查整治，做到全員查隱患、全員反三違。三是加強職工安全教育培訓，認真開展“三級安全教育”、班前會教育、警示教育及其他培訓工作，切實提升從業(yè)人員素質，提高自保互保能力。四是深刻認識和反思事故中暴露出的突出問題，加強安全生產有關法律法規(guī)的宣傳貫徹，增強安全責任意識、法治意識，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執(zhí)行監(jiān)察指令。
（二）托里縣招金北疆礦業(yè)有限公司要加強安全管理。一是壓實監(jiān)督檢查責任。要制定檢查方案，將關鍵部位、重點環(huán)節(jié)內容檢查內容，明確檢查內容、地點、人員，認真開展檢查，針對存在的隱患必須明確盯守責任，確保企業(yè)真整改、整改到位。二是要完善并嚴格執(zhí)行以全員安全生產責任制為重點的各項規(guī)章制度，嚴格落實領導下井帶班等制度，落實責任，強化管理，把安全生產責任落實到崗位、落實到每個人。三是要嚴格落實風險隱患排查治理制度，發(fā)動全體員工參與風險點排查、辨識和隱患治理，定期組織召開安全生產會議、開展安全檢查，分析研判風險、制定對策措施，嚴格考核獎懲制度，建立起全員負責、全過程控制、持續(xù)改進提升的工作機制，從根本上防范化解重大安全風險，杜絕事故發(fā)生。
（三）杜絕非煤礦山企業(yè)瞞報、謊報、漏報、遲報事故。督促企業(yè)加強對《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》的學習，讓投資人、實際控制人、主要負責人等有關人員明晰責任、知曉后果，真正尊法守法學法用法。
