2024年7月20日9時54分許（北京時間，下同），托里縣供排水公司在托里縣S318線408KM+740m十字路口鐵斯巴汗牧場方向220米右側(cè)5米處搶修管道時發(fā)生一起坍塌事故，致1人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失85萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，托里縣人民政府于2024年7月20日成立由縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣住建局局長、應(yīng)急管理局局長任副組長，公安局、人社局、總工會等相關(guān)負責同志任成員，組成托里供水管網(wǎng)搶修管道坍塌掩埋事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱資料、詢問談話、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了主要教訓(xùn)和事故防范整改措施建議。
調(diào)查認定，托里供排水公司“7·20”坍塌事故是一起因供排水公司安全管理不到位、未對工人開展安全培訓(xùn)、未對現(xiàn)場安全風(fēng)險進行充分辨識、對開挖的管溝未進行放坡及做安全支護的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及概況
托里縣供排水公司，1994年3月12日成立，位于新疆塔城地區(qū)托里縣喀拉蓋巴斯陶南路126號，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91654224230831248D；法定代表人：孔某東；公司注冊資本金34547.57461萬元；經(jīng)營范圍：自來水生產(chǎn)與供應(yīng)；建設(shè)工程施工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目；五金產(chǎn)品零售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）企業(yè)共有員工35人，內(nèi)設(shè)職能部門5個，應(yīng)急搶險隊現(xiàn)有20人，其中配備特殊工種7人，均有特殊工種證書。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
托里縣供排水公司成立由經(jīng)理任組長，支部書記任副組長，相關(guān)科室負責人為成員的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建有應(yīng)急搶修隊伍，已制定管道施工安全操作規(guī)程、供水管網(wǎng)維護管理制度、安全生產(chǎn)目標管理制度等相關(guān)安全規(guī)章制度。但對7月20日S318線（408KM+740m十字路口鐵斯巴汗牧場方向220米右側(cè)5米處）的供水管網(wǎng)搶修作業(yè)未嚴格落實供水管網(wǎng)維護管理操作規(guī)程，未制定搶修方案，未明確放坡、支護、現(xiàn)場管理等措施和責任。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年7月19日，鐵斯巴汗開發(fā)區(qū)居民向托里縣供排水公司反映自來水沒水，供排水公司經(jīng)理安排公司安裝隊隊長阿某負責搶修，因供排水公司在對全縣供水管網(wǎng)總井進行水閥門更換無法抽出人手，阿某在征得公司領(lǐng)導(dǎo)同意后，聯(lián)系到水管維修工孫某，讓其幫助以400元/人/天的價格聯(lián)系幾名工人協(xié)助搶修。
19日21時許，阿某帶領(lǐng)孫某及其聯(lián)系的馬某某（死者）、馬某（傷者）等6名工人對供水管道堵塞點進行排查；22時許確定了管道堵塞點，利用挖機在堵塞點挖出L型管溝；23時許，因天色較黑、下雨等原因，為確保安全就停止了作業(yè)。
20日8時許，孫某等6名工人開始對管溝內(nèi)的管道進行維修作業(yè)（供排水公司管理人員未到現(xiàn)場），馬某某（死者）、馬某（傷者）先用鐵鍬挖出供水管道兩側(cè)泥土，再對堵塞管道進行切割作業(yè)；9時54分許，正在切割作業(yè)時，管溝上方工人閔某發(fā)現(xiàn)管溝拐角處有沙土滑落，立即向管溝內(nèi)作業(yè)人員馬某某、馬某喊話提示，話音剛落，管溝拐角及西側(cè)的溝壁突然發(fā)生坍塌，兩人因躲避不及，被坍塌的沙土瞬間掩埋。
（四）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生地點位于托里縣S318線408KM+740m十字路口鐵斯巴汗牧場方向220米右側(cè)5米處開挖的供水管網(wǎng)管溝內(nèi)，該管溝橫截面呈：
型，長6.31m、寬1.08m、深2.41m。管溝開挖出的土石方全部堆放在溝邊北側(cè)和東側(cè)，管溝壁中部有回填的建筑垃圾，7月19日托里縣城鎮(zhèn)區(qū)域有中雨過程，開挖的管溝壁受雨水浸潤、沖刷，管溝底部存有積水，沙石土質(zhì)松軟，管溝拐角處和管溝壁西北側(cè)發(fā)生坍塌，土方約1.8m3，將蹲在管溝內(nèi)切割作業(yè)的兩人掩埋，其中死者馬某某靠近管溝拐角處全身被埋，傷者馬某靠近管溝西北側(cè)被沙土埋至胸口。
圖1 事故現(xiàn)場勘察平面圖
圖2 事故現(xiàn)場位置圖
（五）人員傷亡情況
事故造成1人死亡、1人受傷。
死者：馬某某，男，回族，生前系供排水公司臨時雇傭勞務(wù)工人。
傷者：馬某，男，回族，系供排水公司臨時雇傭勞務(wù)工人，在事故中受傷。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，閔某及現(xiàn)場工人立即組織施救；9時58分，工人撥打119、120救援電話；9時58分，消防救援大隊接警、出警；10時15分許，消防救援大隊初步查看情況后，向縣應(yīng)急管理局報告；10時16分許，縣應(yīng)急管理局向縣住建局進行核實；10時19分，縣住建局向供排水公司主要負責人進行核實，并向縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)進行匯報；10時25分許，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，住建、應(yīng)急、供排水等部門領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)趕赴現(xiàn)場；10時35分起，縣應(yīng)急管理局初步核實事故情況后，逐級向上級電話（書面）報告，后按程序續(xù)報。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
9時54分許，閔某及現(xiàn)場工人立即組織施救，9時56分許，馬某某頭部被挖出（頭部倒向東、鼻子與嘴巴少量出血、意識模糊），馬某胸叉骨以上部位被挖出（身體被豎埋、意識清醒）；10時06分許，縣消防救援大隊趕到現(xiàn)場，馬某某胸部以上被挖出（昏迷）、馬某肚子以上被挖出（清醒），消防救援大隊全力組織救援；10時30分許，馬某某被救出送往醫(yī)院進行搶救，11時23分許，馬某被救出送往醫(yī)院進行治療。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即組織開展施救，縣消防救援大隊全力救援，兩名傷者被救出后第一時間送往縣人民醫(yī)院進行搶救，15時05分馬某某經(jīng)搶救無效宣布死亡，馬某經(jīng)搶救脫離危險。縣委、縣人民政府高度重視，第一時間成立了事故善后組及事故調(diào)查組，7月23日托里縣供排水公司與死者家屬達成并簽訂死亡賠償協(xié)議，一次性支付賠償金額捌拾萬元整（￥800000元），事故善后工作處理完畢。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，托里縣供排水公司、縣消防救援大隊對傷者進行全力救援，人員救出后第一時間送醫(yī)院搶救，縣委、縣政府高度重視，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門按照各自職責密切配合，科學(xué)組織救援，善后處置得當，未造成次生事故。
三、事故原因分析及事故性質(zhì)
（一）直接原因分析
1.托里縣供排水公司未嚴格落實供水管網(wǎng)維護管理操作規(guī)程，未制定搶修方案，未明確放坡、支護、現(xiàn)場管理等措施和責任，在雇傭勞務(wù)工人進行供水管網(wǎng)搶修作業(yè)時，未對工人開展安全培訓(xùn)，未對現(xiàn)場安全風(fēng)險進行充分辨識，工人在管溝內(nèi)開展維修作業(yè)時，管溝壁坍塌造成了事故發(fā)生。
（二）間接原因分析
2.7月19日托里縣城鎮(zhèn)區(qū)域有中雨過程，搶修開挖的管溝壁受降雨影響穩(wěn)定性降低；開挖的管溝部位有回填的建筑垃圾，土方整體的結(jié)合度降低，增加了管溝壁坍塌風(fēng)險。
3.供排水公司作為應(yīng)急搶修的實施主體，對搶修現(xiàn)場的安全管理不到位，7月20日早晨工人已到現(xiàn)場搶修施工，但供排水公司的管理人員未及時到搶修現(xiàn)場跟班加強安全管理直至事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
（一）免于追究責任人員
1.馬某某，男，托里縣供排水公司臨時雇傭勞務(wù)工。在搶修作業(yè)過程中，安全意識淡薄，在管溝未進行放坡及做安全支護的情況下進入管溝作業(yè)，在溝底進行清挖、切割，管溝壁坍塌致其被埋壓、經(jīng)搶救無效死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，不再追究相關(guān)責任。
（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議
2.孔某東，男，托里縣供排水公司法定代表人、經(jīng)理，2024年3月任職。主持公司全面工作及各項業(yè)務(wù)事項決策及管理，對公司的安全生產(chǎn)工作全面負責，未嚴格落實安全生產(chǎn)工作職責，未及時督促、檢查供水管道搶修的安全工作，對作業(yè)現(xiàn)場安全失管漏管，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（二）（三）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款，計貳萬伍仟叁佰伍拾陸元整（￥25356元）。
3.張某勇，男，托里縣供排水公司支部書記，2022年10月任職。負責公司黨建及項目管理等工作，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，未組織落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對供水管網(wǎng)搶修工作指導(dǎo)檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（二）（三）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款，計貳萬貳仟貳佰柒拾元整（￥22270元）。
4.阿某，男，托里縣供排水公司安裝隊隊長，2016年12月任職。負責管網(wǎng)維修、搶修應(yīng)急工作，未及時到搶修現(xiàn)場跟班加強安全管理，未結(jié)合供水管網(wǎng)搶修作業(yè)風(fēng)險對員工開展安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對作業(yè)現(xiàn)場及周邊環(huán)境存在的安全風(fēng)險進行辨識及制訂落實有效防護措施，未對現(xiàn)場存在的安全隱患進行排查整改，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（三）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條的規(guī)定，建議對其處上年年收入30%的罰款，計壹萬伍仟壹佰伍拾捌元整（￥15158元）。
（三）對事故責任單位的行政處罰建議
5.托里縣供排水公司臨時雇傭勞務(wù)工開展供水管網(wǎng)搶修工作前，未嚴格落實供水管網(wǎng)維護管理操作規(guī)程，未結(jié)合現(xiàn)場實際對臨時雇傭勞務(wù)工開展有針對性的安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對作業(yè)現(xiàn)場及周邊環(huán)境存在的安全風(fēng)險進行辨識及落實有效防護措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一、二款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議按照按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）款的規(guī)定對托里縣供排水公司處伍拾萬元整（￥500000元）罰款。
（四）其他處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，發(fā)現(xiàn)托里縣供排水公司未按照規(guī)定對臨時雇傭勞務(wù)工進行安全教育培訓(xùn)與技術(shù)交底，未對挖好的管溝進行放坡及安全支護，未及時排查消除現(xiàn)場安全風(fēng)險隱患，建議移交縣住建部門依法進行處理。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）安全發(fā)展意識樹的不牢。托里縣供排水公司對施工項目疏于管理，對供排水管網(wǎng)搶修作業(yè)存在的安全風(fēng)險未充分辨識，未制定安全施工方案，對開挖的管溝未進行放坡及做安全支護，屬于典型的違章作業(yè)。
（二）安全培訓(xùn)教育流于形式。企業(yè)相關(guān)負責人未結(jié)合工作實際對臨時雇傭勞務(wù)工開展安全教育培訓(xùn)（只進行了口頭交代），未進行安全技術(shù)交底。
（三）對施工現(xiàn)場安全失管漏管。托里縣供排水公司作為施工主體，安全主體責任落實缺失。7月20日早晨工人已到現(xiàn)場搶修施工，但供排水公司的管理人員未及時到搶修現(xiàn)場跟班加強安全管理直至事故發(fā)生。
（四）行業(yè)部門安全監(jiān)管不到位。托里縣住建局履行業(yè)監(jiān)管責任不到位，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)托里縣供排水公司供排水搶修作業(yè)過程中安全培訓(xùn)、現(xiàn)場管理等方面存在的問題，未監(jiān)督指導(dǎo)督促企業(yè)切實落實安全主體責任，監(jiān)管責任落實不到位。
六、事故防范整改及措施建議
（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。各相關(guān)部門、企業(yè)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，深刻汲取近期各類事故教訓(xùn)，進一步增強做好安全生產(chǎn)工作的責任感，切實統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，把安全發(fā)展作為工作的底線。
（二）加強安全教育培訓(xùn)。要切實加強對職工及從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提升從業(yè)人員的安全意識，使從業(yè)人員掌握必備的安全知識，切實做好生產(chǎn)及施工安全。
（三）切實加強安全管理。要切實落實安全生產(chǎn)責任制，建立健全并嚴格落實實安全生規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格落實風(fēng)險辨識管控及隱患排查治理雙重預(yù)防機制，加強跟班安全管理，最大程度的防范遏制各類安全事故。建立健全各類應(yīng)急預(yù)案，按要求開展預(yù)案演練，做到遇突發(fā)情況能科學(xué)有效處置。
（四）壓實各級安全責任。托里縣供排水公司要把安全生產(chǎn)作為首要工作任務(wù)，切實履行工作職責，結(jié)合實際定期分析研判安全生產(chǎn)形勢，住建部門要加大對企業(yè)的監(jiān)督、指導(dǎo)，持續(xù)開展安全隱患排查整治，嚴厲打擊各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，切實提升全縣各領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理能力和水平。
