備案申請(qǐng)書
托里縣民政局：
經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案信息如下：
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基本信息 |
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*注[1]單位名稱： |
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*統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： |
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*單位建立日期： |
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*單位隸屬區(qū)劃注[2]： |
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*地址注[3]： |
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*法定代表人： |
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*公民身份號(hào)碼： |
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*法人登記機(jī)關(guān)： |
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*法人性質(zhì)注[4]： |
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法人聯(lián)系方式： |
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場(chǎng)所信息 |
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*服務(wù)場(chǎng)所性質(zhì)注[5]： |
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*全托床位數(shù)量(張)； |
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*日托床位數(shù)量(張)； |
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*服務(wù)設(shè)施面積(㎡)： |
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*建筑面積(m2)： |
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*占地面積(㎡)： |
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*是否為區(qū)域養(yǎng)老中心： |
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*區(qū)域注[6]： |
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*機(jī)構(gòu)聯(lián)系人： |
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*機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話： |
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擴(kuò)展信息 |
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單位性質(zhì)注[7]： |
公辦民營 |
興辦主體注[8]： |
政府 |
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醫(yī)療服務(wù)形式（單選）： |
○內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；○與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作；○未開展 |
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收住老人類型（多選）： |
○自理；○失能；○部分失能；○特困；○殘疾 |
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是否投保責(zé)任險(xiǎn)： |
○是；○否 |
是否提供居家上門服務(wù)： |
○是；○否 |
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護(hù)理型床位數(shù)（張）： |
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所處位置（單選）： |
○城區(qū)；○農(nóng)村 |
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機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： |
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負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式： |
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備案申請(qǐng)人信息 |
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*備案人姓名： |
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*公民身份號(hào)碼： |
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*備案人聯(lián)系方式： |
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備案單位： （章）
法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：
年 月 日
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填寫說明 |
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1. *必填項(xiàng)。 2. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主管部門所在的區(qū)劃如：xx省xx市xx區(qū) 3. 地址為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)場(chǎng)所所在的地址，如xx省xx市xx區(qū)xx街道xx小區(qū)xx號(hào) 4. 可以填寫項(xiàng)為：民辦非企業(yè)法人、事業(yè)單位法人、工商企業(yè)法人 5. 可以填寫項(xiàng)為：自有產(chǎn)權(quán)、租賃、合作使用 6. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在的區(qū)縣、地級(jí)市、省級(jí)如xx省、xx市、xx區(qū)縣 7. 單位性質(zhì)可以填寫：企業(yè)、軍隊(duì)、事業(yè)、基金會(huì)、 8. 興辦主體可以填寫：省級(jí)民政部門、地級(jí)民政部門、縣級(jí)民政部門、街道辦事處、村委會(huì)或居委會(huì)、企業(yè)、社會(huì)組織、與境外合資合作或者境外獨(dú)資、個(gè)人 |
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其他材料說明 |
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1. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)書 2. 備案承諾書 3. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本條件告知書 4. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記證書 5. 申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件 6. 當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的其他需要提交的材料 |
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